「以拒賠換取利潤」的商業模式：演算法與外包如何形塑美國醫療體系

美國醫療體系常被視為醫生與保險公司之間的戰鬥。然而，深入觀察後會發現，在背後隱藏著一層中間商——第三方醫療審查公司——他們專門從事一種被某些人稱為「以拒賠換取利潤」（denials for dollars）的商業模式。

ProPublica 最近的報導揭露了 Evernorth 旗下 EviCore 的運作方式，EviCore 是保險巨頭 Cigna 的子公司。EviCore 為超過 1 億人管理事前授權（prior authorization），約佔美國受保人數的三分之一。雖然這些公司聲稱能確保醫療服務既安全又具成本效益，但證據顯示，其背後存在著一種以利潤為動機的系統性拒賠驅動力。

「撥盤」的運作機制

EviCore 運作的核心是一種專有的演算法，作為事前授權請求的第一道篩選機制。雖然演算法本身無法做出最終的拒賠決定，但它扮演著把關者的角色。

內部人士將一種特定的機制稱為「撥盤」（the dial）。透過調整演算法的核准門檻，EviCore 可以控制有多少請求會被自動核准，以及有多少會被標記為需由內部員工進行人工審查。

• 高門檻： 如果「撥盤」設定得很高（例如，要求 95% 的信心分數才能自動核准），則會有更多案例被送交人工審查。
• 增加拒賠： 由於人工審查員遵循嚴格的公司準則，較高比例的人工審查自然會導致較高的拒賠率。

前員工指出，調整這個「撥盤」不僅可以根據客戶需求進行，也可以在 EviCore 需要證明其合約價值時，向保險公司展示其「節省的成本」。

利潤動機與風險合約

這些合作夥伴關係的財務結構往往會直接造成利益衝突。雖然有些合約是固定費用制，但有些則是「風險合約」（risk contracts）。在風險模型下，EviCore 承擔支付理賠的責任；如果他們能將成本控制在一定門檻以下，就能賺取差額。

這創造了極大的拒賠動機。據報導，EviCore 向保險公司推銷其服務時，承諾能達到 3 比 1 的投資報酬率，這意味著保險公司在 EviCore 的服務上每花費一美元，就能在醫療給付中節省三美元。

「醫療必要性」的人性代價

這些政策的臨床影響對患者及其主治醫師最為直接。來自俄亥俄州的焊工 Little John Cupp 的案例說明了其中的危險。儘管他有心力衰竭的症狀，但他向 EviCore 申請的心臟導管檢查（heart catheterization）卻兩度被拒絕，理由是「不具醫療必要性」。

雖然他的醫生最終爭取到了較便宜的核能壓力測試（nuclear stress test），但延誤了確定的診斷性醫療，可能導致了致命後果。Cupp 在不久後便死於心臟驟停。雖然心臟科專家對於導管檢查的必要性仍有分歧，但許多專家認為，考慮到他的共病症，該程序是合理且必要的步驟。

醫師的掙扎

醫師對於醫療決策被外包給非專業人士的系統感到日益挫折。在 Hacker News 關於此話題的討論中，一位醫師分享了其進行「同儕審查」（peer-to-peer）的經驗：

"I’ve had to speak to these so called ‘peers’... They are usually people who aren’t physicians as a first line of their defense, ie therapist, nurses, etc... Often I’m fighting with an MD or ‘practitioner’ who is some other field like a gynecologist about hospital medicine services or rehab."

這種脫節——即專科醫師的建議被全科醫師或非醫師人員使用嚴格的核查清單來推翻——導致了 EviCore 所稱的「哨兵效應」（sentinel effect）。該公司聲稱這能鼓勵醫生遵循最佳實踐；批評者則認為這僅僅是恐嚇醫生，讓他們為了避免處理拒賠爭議的行政負擔，而停止申請必要的醫療服務。

系統性影響

這種模式的流行已從私人保險延伸到 Medicare Advantage 計劃。根據社群討論指出，雖然傳統的 Medicare 提供了更高的透明度與較少的障礙，，但 Medicare Advantage 計劃往往將「醫療必要性」的裁量權轉移給私人保險公司，這反映了 EviCore 的模式。

最終，「以拒賠換取利潤」的產業揭示了一個系統性失敗：醫療保健的目標——患者的預後——被讓位於於中間商的目標：降低成本。當決定醫療服務的機制變成了一個可以為了達成利潤率而上下調整的「撥盤」時，「醫療必要性」的定義便不再是臨床判斷，而變成了財務判斷。 "}