“以拒绝换取利润”的生意：算法与外包如何重塑美国医疗保健
美国医疗保健系统通常被视为医生与保险公司之间的博弈。然而，深入观察会发现一个隐藏的中介层——第三方医疗审查公司——它们专门从事一种被某些人描述为“以拒绝换取利润”的商业模式。
ProPublica 最近的报道揭示了 Evernorth 旗下 EviCore 的运作方式。EviCore 管理着超过 1 亿人的预授权（prior authorization）申请——大约是美国三分之一的受保人。虽然这些公司声称是为了确保医疗护理的安全性和成本效益，但证据表明，存在一种更具系统性的、以利润为导向的拒绝倾向。
'the dial' 的运作机制
EviCore 运营的核心是一种专有算法，它充当了预授权申请的第一道过滤器。虽然算法本身不能做出最终的拒绝决定，但它起到了把关人的作用。
业内人士将一种特定的机制称为“the dial”（拨盘）。通过调整算法的批准阈值，EviCore 可以控制有多少申请会被自动批准，以及有多少会被标记为需要由内部员工进行人工审查。
- 高阈值： 如果“the dial”设置得很高（例如，要求自动批准的置信度分数达到 95%），那么更多的案例会被发送给人工审查员。
- 增加拒绝率： 由于人工审查员遵循严格的公司指南，更高比例的人工审查自然会导致更高的拒绝率。
前员工指出，这个“拨盘”不仅可以根据客户需求进行调整，还可以用来向保险公司展示“节省”的成果，以便在 EviCore 需要证明其合同价值时使用。
利润激励与风险合同
这些合作伙伴关系的财务结构往往会产生直接的利益冲突。虽然有些合同是固定费率制，但其他则是“风险合同”。在风险模型下，EviCore 承担了支付索赔的责任；如果他们将成本控制在一定阈值以下，他们就能赚取差价。
这产生了一种最大化拒绝率的强大动力。据报道，EviCore 向保险公司推销自己时，承诺提供 3 比 1 的投资回报率，这意味着保险公司在 EviCore 的服务上每投入一美元，就能在医疗赔付中节省三美元。
'medical necessity' 的人性化成本
这些政策的临床影响对患者及其主治医生最为直接。来自俄亥俄州的焊工 Little John Cupp 的案例说明了这种危险。尽管他有心力衰竭的症状，但他向 EviCore 提出的心导管检查（heart catheterization）申请却两次被拒绝，理由是“不符合医疗必要性”（not medically necessary）。
虽然他的医生最终争取到了更便宜的核素压力测试（nuclear stress test），但这种对确定性诊断性护理的延迟可能会导致致命后果。Cupp 在不久后死于心脏骤停。虽然心脏病专家们对导管检查的准确必要性存在分歧，但许多人认为，考虑到他的合并症，该程序是一个合理且必要的步骤。
医生的挣扎
医生们对于医疗决策被外包给非专业人士的系统感到日益挫败。在 Hacker News 关于此话题的讨论评论中，一位医生分享了其在“peer-to-peer”审查中的经历：
"I’ve had to speak to these so called ‘peers’... They are usually people who aren’t physicians as a first line of their defense, ie therapist, nurses, etc... Often I’m fighting with an MD or ‘practitioner’ who is some other field like a gynecologist about hospital medicine services or rehab."
这种脱节——即专家的推荐被通用型医生或非医生使用严格的清单进行否决——导致了 EviCore 所称的“sentinel effect”（哨兵效应）。该公司声称这鼓励了医生遵循最佳实践；批评者则认为，这仅仅是恐吓医生，让他们为了避免应对拒绝申请的行政负担，而停止请求必要的医疗护理。
系统性影响
这些模式的普遍性已从私人保险计划扩展到了 Medicare Advantage 计划。正如社区讨论所指出的，正如 Traditional Medicare 提供更多透明度且障碍更少，Medicare Advantage 计划往往将“medical necessity”的裁量权转移给私人保险公司，从而镜像了 EviCore 的模型。
最终，“以拒绝换取利润”行业突显了系统性的失败，—— 医疗保健的目标——患者的疗效——被降级为中介层的目标：降低成本。当决定医疗护理的机制变成了一个可以为了满足利润率而上下调节的“dial”，那么“medically necessary”的定义就不再是一个临床决策，而变成了一个财务决策。