거절을 위한 달러 비즈니스: 알고리즘과 아웃소싱이 미국 의료 체계를 형성하는 방식

미국 의료 체계는 종종 의학적 필요성과 기업의 수익성 사이의 전쟁으로 묘사됩니다. 사전 승인 제도는 낭비적이거나 해로운 치료를 방지하기 위한 의도이지만, 제3자 검토 기관이라는 성장하는 산업은 이 안전장치를 수익 창출의 중심으로 바꾸어 놓았습니다. 이 논란의 중심에는 Cigna가 소유한 EviCore가 있으며, 이 회사는 약 1억 명의 사람들—미국 피보험자의 약 3분의 1—에 대한 보장 결정을 관리합니다.

최근의 조사들은 '거절을 위한 달러(denials-for-dollars)' 비즈니스라고 알려진 관행의 실체를 드러냈습니다. 여기서 목표는 단순히 안전을 보장하는 것이 아니라, 알고리즘과 제한적인 가이드라인을 전략적으로 사용하여 보험사의 지출을 공격적으로 줄이는 것입니다.

"the dial"의 메커니즘

EviCore와 관련하여 가장 충격적인 폭로 중 하나는 내부 관계자들이 "the dial"이라고 부르는 독점 알고리즘의 존재입니다. 알고리즘 자체가 최종 거절을 내릴 수는 없지만—그것은 의사만이 할 수 있습니다—이 알고리즘은 모든 사전 승인 요청에 대한 주요 게이트키퍼 역할을 합니다.

전직 직원들에 따르면, EviCore는 이 알고리즘의 민감도를 조정하여 얼마나 많은 요청이 인간 검토를 위해 플래그가 지정되는지를 제어할 수 있습니다. 예를 들어, 회사가 재정적 목표를 달성하기 위해 거절률을 높이고 싶다면, 승인 임계값을 높일 수 있습니다(예: 75%에서 95%로). 이는 더 많은 요청을 내부 검토자들에게 넘기게 하며, 이들은 치료를 거부할 이유를 찾기 위해 엄격한 의료 가이드라인을 적용하는 업무를 맡게 됩니다.

한 전직 임원이 다음과 같이 말했습니다:

"우리는 그것을 제어할 수 있었습니다... 그것이 우리가 하던 게임이었습니다."

거절을 장려하는 인센티브: 위험 모델

EviCore의 비즈니스 모델은 비용 절감을 보상하도록 설계되었습니다. 일부 계약은 고정 수수료 방식이지만, 가장 수익성이 높은 것은 "위험 계약(risk contracts)"입니다. 이러한 계약 구조에서 EviCore는 보험 청구 지급에 대한 책임을 집니다. 만약 그들이 총 지출을 특정 임계값 아래로 유지한다면, 그 차액을 챙기거나 보험사와 수익을 나눕니다.

이는 가능한 한 많은 정당한 요청을 거부하는 데 직접적인 재정적 인센티브를 생성합니다. EviCore는 보험사들에게 3대 1의 투자 수익률을 약속하며 자신을 마케팅합니다. 즉, 보험사가 EviCore에 1달러를 쓸 때마다 의료비 지급액에서 3달러를 아낄 수 있다고 주장하는 것입니다.

"의학적 필요성"의 인간적 비용

이러한 정책의 영향은 단순히 행정적인 것이 아닙니다. 그것은 종종 치명적입니다. 오하이오 출신의 61세 용접공인 Little John Cupp의 사례는 그 위험성을 보여줍니다. 심부전 증상과 심장 카테터 삽입술에 대한 의사의 권고가 있었음에도 불구하고, EviCore는 이를 "의학적 필요성이 없음"으로 분류하며 요청을 두 번이나 거절했습니다.

Cupp는 결국 덜 침습적인 핵의학 스트레스 검사를 받았지만, 그 직후 치명적인 심정지를 겪었습니다. 의료 전문가들은 카테터 삽입술이 그를 살릴 수 있었을지에 대해 의견이 갈리지만, 많은 이들은 거절 결정이 결과에 영향을 미칠 수 있었던 중요한 진단 정보를 지연시켰다고 주장합니다.

시스템적 실패와 "sentinel effect"

Beyond individual tragedies, the industry employs a psychological tactic known as the