Denials-for-Dollars Business: アルゴリズムとアウトソーシングが米国のヘルスケアを形作るか

アメリカのヘルスケアシステムは、しばしば医療上の必要性と企業の収益性の間の戦いとして描写されます。事前承認（prior authorization）は、無駄な治療や有害な治療を防ぐことを目的としていますが、サードパーティの審査機関という成長する業界が、この安全策を利益の源泉へと変えてしまいました。この論争の中心にいるのは、Cignaが所有するEviCore by Evernorthです。同社は約1億人、つまり被保険者の約3人に1人のカバー範囲の決定を管理しています。

最近の調査により、「denials-for-dollars（支払拒否による利益追求）」ビジネスとして知られる慣行の裏側が明らかになりました。そこでの目的は、単に安全性を確保することではなく、アルゴリズムと制限的なガイドラインを戦略的に使用して、保険会社のために支出を積極的に削減することです。

「The Dial（ダイヤル）」の仕組み

EviCoreに関する最も衝撃的な事実の一つは、内部関係者が「the dial（ダイヤル）」と呼ぶ独自のアルゴリズムの存在です。アルゴリズム自体が最終的な拒否を決定することはできません（それは医師にしかできません）。しかし、それはすべての事前承認リクエストを管理する主要なゲートキーパーとして機能します。

元従業員によると、EviCoreは、いくつのリクエストが人間による審査に回されるかを制御するために、このアルゴリズムの感度を調整することができます。例えば、もし会社が財務目標を達成するために拒否率を高めたい場合、承認のしきい値を上げることができます（例：75%から95%へ）。これにより、より多くのリクエストが社内の審査員の手元に渡り、彼らは治療の拒否理由を見つけるために厳格な医療ガイドラインを適用する任務を負うことになります。

元幹部の一人は次のように述べています：

"We could control that... That’s the game we would play."

拒否を促すインセンティブ：リスクモデル

EviCoreのビジネスモデルは、コスト削減を報酬として与えるように設計されています。一部の契約は固定料金ですが、最も収益性の高いものは「リスク契約（risk contracts）」です。これらの契約において、EviCoreは請求の支払いに責任を負います。もし彼らが総支出を一定のしきい値以下に抑えることができれば、その差額を自社で確保するか、保険会社と利益を分け合います。

これは、正当なリクエストを可能な限り多く拒否することへの直接的な金銭的インセンティブを生み出します。EviCoreは、保険会社に対して投資収益率（ROI）が3対1であると約束することで自らをマーケティングしており、本質的には、保険会社がEviCoreに1ドル費やすごとに、医療支払額を3ドル節約できると主張しています。

「医療上の必要性」の人間的コスト

これらの政策の影響は、単に事務的なものではありません。それはしばしば致命的です。オハイオ州の61歳の溶接工、Little John Cupp氏のケースがその危険性を物語っています。心不全の症状があり、医師が心臓カテーテル検査を推奨したにもかかわらず、EviCoreはそれを「医療上の必要性がない」として2回拒否しました。

Cupp氏は最終的に、より侵襲性の低い核医学ストレス・テストを受けましたが、その後まもなく心停止を起こし、亡くなりました。カテーテル検査が彼を救えたかどうかについては医学的専門家たちの間で意見が分かれていますが、多くの専門家は、拒否によって重要な診断情報が得られず、結果が変わった可能性があると主張しています。

体系的な失敗と「Sentinel Effect（センチネル効果）」

体系的な失敗は、さらなる複雑化を招きます。業界は「sentinel effect（センチネル効果）」として知られる心理的戦術を用います。EviCoreは、医師が厳格な審査員が監視していることを知れば、不適切なサービスをオーダーするのを止める、と主張します。しかし、医療専門家は、これが実際には抑止効果であると主張しています。つまり、医師は、拒否否認を争う事務的な負担が大きすぎるため、単に必要なケアをオーダーすることを止めてしまうのです。

責任の欠如

これらの業務の規模に対して、規制の監督は最小限に留まっています。罰金は企業の利益に比べれば無視できるものです。例えば、EviCoreは77件の違反に対して16,000ドルの罰金を科されました。批判的な人々は、これは抑止力ではなく、単なる「事業のコスト」事業のコスト」として捉えています。

ヘルスケア業界がAIとアルゴリズムによる意思決定をの統合を続ける中で、EviCoreのケースは警告として機能しています。医療上の必要性の「ダイヤル」が利益のインセンティブによって制御されるとき、その代償を払うのは患者です。